醫養康養課題研究：醫養結合業(yè)務(wù)實(shí)操要點(diǎn)分享

醫療機構

一、醫療機構的概念

       醫療機構，是指依法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構的總稱(chēng)。這一概念的含義：

       第一，醫療機構是依法成立的衛生機構。

       第二，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構。

       第三，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構的總稱(chēng)。

       我國的醫療機構是由一系列開(kāi)展疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構構成的。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，此外，還有療養院、門(mén)診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。

       國務(wù)院《醫療機構管理條例》（國務(wù)院令第149號）及衛生部《醫療機構管理條例實(shí)施細則》（衛生部令第35號）規定，經(jīng)登記取得《醫療機構執業(yè)許可證》的機構為正規醫療機構。

二、醫療機構的分類(lèi)

       《醫療機構管理條例》（國務(wù)院令第149號），醫療機構可以有以下分類(lèi)：

       (一)綜合醫院、中醫醫院、民辦醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院、婦幼保健院；

       (二)鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、社區衛生院；

       (三)療養院、專(zhuān)科疾病防治所、衛生保健所；

       (四)綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部；

       (五)內科診所、牙科診所、中醫診所；

       (六)急救中心(站)、臨床檢驗中心；

       (七)學(xué)校(幼兒園)醫務(wù)室；

       (八)藥店、眼鏡店等其他基層診療機構。

       目前我們接觸最多的醫療機構主要包括以下幾種：

三、醫療機構設置原則

       《國家衛生計生委關(guān)于印發(fā)醫療機構設置規劃指導原則(2016-2020年)的通知》（國衛醫發(fā)〔2016〕38號）明確提出：

       縣級區域：原則上需要設置1個(gè)縣辦綜合醫院和1個(gè)縣辦中醫類(lèi)醫院。

       地市區域：每100萬(wàn)-200萬(wàn)人口設置1-2個(gè)地市辦綜合醫院，服務(wù)半徑一般為50公里左右。

       省級區域：省級區域劃分片區，每1000萬(wàn)人口規劃設置1-2個(gè)綜合醫院。

       同時(shí)，省、市、縣均需設置1所公辦婦幼保健機構；地市級以上，結合實(shí)際，設置兒童、精神、婦產(chǎn)、腫瘤、傳染病、康復等專(zhuān)科醫院。

四、綜合醫院設置規模

       縣辦綜合醫院：床位數一般以500張左右為宜，100萬(wàn)人口原則上不超過(guò)1000張；

       地市級綜合醫院：床位數一般以800張左右為宜，500萬(wàn)人口以上的原則上不超過(guò)1200張；

       省級綜合醫院：床位數一般以1000張左右為宜，原則上不超過(guò)1500張。

       原則上各省、自治區、直轄市三級綜合醫院床位總數不得超過(guò)區域醫療機構床位總數的30%。

五、醫院分級管理及審批

       根據《醫院分級管理標準》我國現行醫療機構分為一、二、三級。每級再劃分甲、乙、丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。三甲和特等是最高級。

       一級醫院：一般指鄉鎮醫院、街道醫院、基層衛生院等，床位一般在100張以?xún)?，可以直接由縣級衛生部門(mén)審批。

       二級醫院：地區性醫院、縣區醫院。床位100-500張，一般需要市級衛生部門(mén)審批。

       三級醫院：區域性、綜合型醫院。床位500張以上，一般需要上報省級衛生部門(mén)審批。

       特級醫院：規模特大的醫院。需要上報國家衛生部審批。

六、醫療機構的性質(zhì)

       《全國醫療衛生服務(wù)體系規劃綱要》（國辦發(fā)〔2015〕14號）規定：醫院分為公立醫院和社會(huì )辦醫院。

從投資的角度講：

       從收支管理的角度講：

       一般情況，醫院收支是否納入政府部門(mén)預算，也是判斷公立醫院和社會(huì )辦醫院的基本標準。

七、營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫療機構的區別：

非營(yíng)利性醫療機構：是指為社會(huì )公共利益服務(wù)而設立和運營(yíng)的醫療機構。它不以營(yíng)利為目的，收入用于彌補醫療服務(wù)成本，實(shí)際運營(yíng)中的收支結余只能用于自身的發(fā)展、改善醫療條件、引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、開(kāi)展新的醫療服務(wù)項目等。實(shí)行政府指導價(jià)。

營(yíng)利性醫療機構：是指醫療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫療機構。根據市場(chǎng)需求自主確定醫療服務(wù)項目并報衛生行政部門(mén)核準，依法自主經(jīng)營(yíng)，實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)。

具體在機構管理、稅收、優(yōu)惠政策等方面的差異體現如下：

八、醫療機構管理限定

       《關(guān)于城鎮醫療機構分類(lèi)管理的實(shí)施意見(jiàn)》明確：政府不舉辦營(yíng)利性醫療機構。

       2010年12月28日，財政部、衛生部印發(fā)的《醫院財務(wù)制度》（財社〔2010〕306號）第三條規定：公立醫院是公益性事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的。

       衛生部發(fā)布的《衛生部關(guān)于社會(huì )資本舉辦醫療機構經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的通知》（衛醫政發(fā)〔2012〕26號）規定：社會(huì )資本可以按照經(jīng)營(yíng)目的，自主申辦營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫療機構。

       《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開(kāi)養老服務(wù)市場(chǎng)提升養老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2016〕91號）：國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開(kāi)養老服務(wù)市場(chǎng)提升養老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)：以政府資金、捐贈資產(chǎn)舉辦或者參與舉辦的醫療衛生機構不得設立為營(yíng)利性醫療衛生機構。

       鼓勵政府舉辦的醫療衛生機構與社會(huì )力量合作舉辦非營(yíng)利性醫療衛生機構。不得與社會(huì )資本合作舉辦營(yíng)利性醫療衛生機構。

九、醫療機構設立流程

醫療機構

一、養老機構的含義

       所謂養老機構，是指為老年人提供集中居住和照料服務(wù)的機構。

       廣義上，養老機構包括傳統敬老院、養老院、福利院、新型老年公寓和護理養老型醫院。

       狹義上，只有取得民政部門(mén)頒布的養老機構設立許可證（備案），才可成為法律意義上的養老機構。

二、養老機構分類(lèi)

養老機構從承辦主體上劃分：包括公辦養老機構、民辦養老機構。民辦養老機構又包括民辦非企業(yè)養老機構、工商注冊養老機構。

養老機構從是否營(yíng)利角度劃分：包括營(yíng)利性養老機構和非營(yíng)利性養老機構。

養老機構從運營(yíng)模式上劃分：包含公建公營(yíng)養老機構、公建民營(yíng)養老機構、民建公助養老機構。

三、營(yíng)利性與非營(yíng)利性養老機構的區別

四、養老機構供地規定

       國土資源部辦公廳關(guān)于印發(fā)《養老服務(wù)設施用地指導意見(jiàn)》的通知（國土資廳發(fā)〔2014〕11號）提出：專(zhuān)門(mén)為老年人提供生活照料、康復護理、托管等服務(wù)的房屋和場(chǎng)地設施占用土地,可確定為養老服務(wù)設施用地。

       養老服務(wù)設施用地土地用途為醫衛慈善用地。

       非營(yíng)利性養老服務(wù)機構用地采取劃撥方式供地。營(yíng)利性養老服務(wù)設施用地,應當以出讓、租賃等有償方式供應。

       以出讓方式供應的,建設用地使用權出讓年限按最高不超過(guò)50年確定。以出租方式供應的，出租服務(wù)合同服務(wù)期限一次最長(cháng)不能超過(guò)5年。

五、養老機構設立管理

       民政部關(guān)于貫徹落實(shí)新修改的《中華人民共和國老年人權益保障法》的通知（民函〔2019〕1號）提出：自《老年人權益保障法》發(fā)布之日（2019.1.3）起，各級民政部門(mén)不再受理養老機構設立許可申請。依法向縣級以上地方人民政府民政部門(mén)申請登記備案，備案后即可開(kāi)展相應服務(wù)活動(dòng)。

六、養老機構設立流程

（一）民辦非企業(yè)

       申辦人需先到民非登記管理機關(guān)辦理《民辦非企業(yè)單位證書(shū)》；然后到民政局辦理登記-獲取養老機構備案回執。

（二）工商注冊企業(yè)

       申辦人需先向工商管理部門(mén)申請《營(yíng)業(yè)執照》，然后到民政局辦理登記-獲取養老機構備案回執。

（三）公辦事業(yè)單位

       申辦人需先向事業(yè)單位登記管理機關(guān)辦理《事業(yè)單位法人證書(shū)》，然后到民政局辦理登記-獲取養老機構備案回執。

醫養結合

一、醫養結合的提出

       醫養結合是目前行業(yè)內很火的一個(gè)名詞。所謂“醫養結合”就是醫療和養老的結合，有病治病、無(wú)病療養。該模式的優(yōu)勢在于有效的整合醫療和養老兩方面的資源，通過(guò)醫療機構和養老機構間的多方式結合，從而實(shí)現資源共享和優(yōu)勢互補。其中：“醫”包括醫療服務(wù)、健康咨詢(xún)、健康檢查、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復以及臨終關(guān)懷等；“養”包括生活照護、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)等。該模式集醫療、康復、養生、養老等為一體，以基本養老服務(wù)為基礎，以醫療服務(wù)為重點(diǎn)，把生活照料和康復關(guān)懷融為一體，讓老年群體既能充分享受到以“養”為主所帶來(lái)的高品質(zhì)美好晚年生活，更能享受到以“醫”為主所帶來(lái)的醫療健康保障服務(wù)。

二、醫養結合四種主要模式

結合新型養老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢和養老需求，未來(lái)“醫養結合”養老服務(wù)主要有以下四種模式：

一是整合照料模式，由單一機構同時(shí)提供養老和醫療雙重服務(wù)，包括醫療機構內設養老機構和養老機構內設醫療機構。

二是聯(lián)合運營(yíng)模式，一個(gè)或多個(gè)養老機構與醫療機構簽訂合作協(xié)議，建立雙向轉診機制，醫療機構提供醫療服務(wù)，養老機構負責后期康復以及穩定期的照護服務(wù)。

三是支撐輻射模式，社區養老服務(wù)中心與就近的醫療機構合作，為社區內的居家老年人同時(shí)提供養老和醫療服務(wù)。

四是社區整合模式，以社區為基礎，有效引導醫、養、護結合和各部門(mén)資源的整合與釋放，打造集健康、醫療和福利為一體的綜合福利供給體系。

三、醫養結合項目主要融資模式

（一）地方政府專(zhuān)項債

       地方政府債券可分為一般債券（對應項目沒(méi)有收益）和專(zhuān)項債券（對應項目有一定收益）。結合政府專(zhuān)項債、政府一般債的具體申報要求，對符合申報條件的各類(lèi)項目進(jìn)行包裝。

（二）銀行融資

       根據業(yè)主不同項目的融資需求，緊密結合國開(kāi)行、農發(fā)行、進(jìn)出口銀行等各類(lèi)政策銀行資金方向，以及各商業(yè)銀行資金方向，針對性的編制相應的融資類(lèi)可研報告。

（三）PPP模式

       管理庫內醫養項目包括以醫院為依托建設和運營(yíng)養老機構，以養老設施建設為主、醫院建設為輔以及包含基礎設施建設的健康小鎮等類(lèi)型；項目回報機制分為可行性缺口補助或者使用者付費。

典型案例

綜合型醫養集團——醫院+機構養老+居家養老+社區服務(wù)

       鄭州愛(ài)馨養老以老年機構運營(yíng)、加盟連鎖、管理咨詢(xún)?yōu)橹鳡I(yíng)業(yè)務(wù)。目前全國18家直營(yíng)養老機構、4家加盟養老機構、40個(gè)社區居家養老服務(wù)中心、多個(gè)互動(dòng)養老聯(lián)盟基地，現養老機構建筑面積約58萬(wàn)平方米，床位近1.5萬(wàn)張，累計服務(wù)失能老人2萬(wàn)多名、健康老人近50萬(wàn)名，投入使用的養老床位6000張，入住率達到90%，主要以是失能半失能老人為主。是國內率先提出以“機構養老為基礎、居家養老為依托、社區互動(dòng)養老為延伸”的“三位一體”服務(wù)模式。

       陽(yáng)光城老年公寓——實(shí)體養老機構，床位573張。

       愛(ài)馨陽(yáng)光城養老社區——居家養老，建筑面積10萬(wàn)平方米，養老公寓700多套，服務(wù)園區2000多個(gè)老人。愛(ài)馨醫院床位200張。

       愛(ài)馨醫院是一所以老年病治療、養護、康復為專(zhuān)業(yè)特色的乙級綜合性醫院，河南省規模最大最先進(jìn)的新型醫養結合非營(yíng)利性醫院，醫保定點(diǎn)。

押金+租金——北京雙井恭和苑老年公寓

       北京雙井恭和苑老年公寓是樂(lè )成養老旗下的養老機構，樂(lè )成養老成立于2007年，主營(yíng)業(yè)務(wù)是投資、建設、運營(yíng)連鎖型養老服務(wù)設施，投資與服務(wù)布局覆蓋了北京、浙江、海南等地區，旗下?lián)碛斜本╇p井恭和苑、海南?？诠Ш驮?、浙江慈溪恭和苑等運營(yíng)項目，居國內領(lǐng)先地位。同時(shí)，樂(lè )成養老還關(guān)注養老護理人才培訓、老年用品研發(fā)等多個(gè)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，提供面向現代養老產(chǎn)業(yè)鏈的整體解決方案。

       北京雙井恭和苑項目設有269套居住單元，以獨門(mén)獨戶(hù)的居住理念和五種戶(hù)型滿(mǎn)足不同的居住需求人。

       模式：老年持續照料生活社區，為住戶(hù)提供融合吃、住、醫、養、玩等服務(wù)的一體化養老設施。

       收費：押金+租金+護理費，押金幾萬(wàn)至幾十萬(wàn)不等，月租金收費區間：9800 – 30000。

       客群：自理、半自理、不能自理、老年失智等。

       特色：全國首創(chuàng ) | 政府試點(diǎn) | 低密現房 | 精裝公寓。社區內設置：活動(dòng)長(cháng)廊、多功能廳、社區醫院、養護中心、業(yè)主餐廳、健身房等生活服務(wù)空間。

養老保單——武漢合眾優(yōu)年養老社區

       合眾優(yōu)年生活社區集居家養老、社區生活和機構服務(wù)三位一體。合眾優(yōu)年生活享老卡：集適老化星級公寓、營(yíng)養餐飲、養生休閑、娛樂(lè )活動(dòng)、旅游產(chǎn)品、醫療康復服務(wù)等為一體，為老人提供“一站式”服務(wù)。一卡在手，可在合眾旗下所有社區享受星級服務(wù)。

       武漢合眾優(yōu)年養老社區占地712畝，總建筑面積45萬(wàn)平米，床位10000張，可容納老年人4000人。一期工程占地245畝，建筑面積18萬(wàn)平方米，擁有2005套房及4000張床位。養老社區包括55歲到70歲的活躍老人社區，和70歲以上的持續看護社區。

       模式：國內首創(chuàng )“保單+實(shí)物對接”的模式。

       收費：入住費用由入門(mén)費、月租金、服務(wù)費組成，餐費另計。

       特色：客戶(hù)只要購買(mǎi)合眾推出了養老保障計劃保單，即可以鎖定未來(lái)入住合眾優(yōu)年養老社區的權利。這種模式將客戶(hù)的貨幣收益轉化為了實(shí)物收益，既得到保險保障的同時(shí)，還能獲得增值收益。

學(xué)院式康養地產(chǎn)——綠城烏鎮雅園

       綠城烏鎮雅園是綠城集團推出的首個(gè)養生養老項目，首創(chuàng )中國學(xué)院式養老模式，綠城烏鎮雅園占地1500畝，規劃有“養生養老”、“健康醫療”、“休閑度假”三大主題，集“頤樂(lè )學(xué)院、雅達國際康復醫院、養生居住區、特色商業(yè)區和養生度假酒店”于一體。

       綠城烏鎮雅園總建筑面積約為50萬(wàn)方，新民國建筑風(fēng)格+江南園林式景觀(guān)。有單層別墅、多層公寓、小高層公寓等多種產(chǎn)品類(lèi)型，主力戶(hù)型以50平方米、80平方米和110平方米為主，全部綠城精裝品質(zhì)，拎包入住。

       模式：學(xué)院式康養地產(chǎn)，銷(xiāo)售型

       客群：以長(cháng)三角地區的中高端階層的老年客群為目標客戶(hù)群。

       產(chǎn)品：養老地產(chǎn)、健康醫療、休閑度假。

       特色：配套頤樂(lè )學(xué)院是目前國內規模最大、設施最全的老年大學(xué)之一，有烘焙、手工、書(shū)法等靜態(tài)教室，練功房、舞蹈室等動(dòng)態(tài)教室，還為佛教信徒修建了禪修室。